Skip to main content Skip to site navigation

Формы и варианты участия (Participation Forms and Options)
Формы для заполнения и отправка бланков

Post

Из этого раздела вы узнаете о вариантах участия в программе SMC Connected Care, а также о том, какие бланки необходимо заполнить, если вы желаете отказаться от участия в SMC Connected Care или же возобновить участие позднее.

Регистрация в качестве участника программы SMC Connected Care происходит автоматически, поэтому, если вы желаете участвовать в программе SMC Connected Care, никаких действий от вас не требуется. Когда Вы приходите на прием к своему поставщику медицинских услуг, ваша информация передается в систему SMC Connected Care по защищенному каналу и доступна для просмотра только поставщикам услуг, участвующим в вашем лечении.

Если вы не желаете участвовать в программе SMC Connected Care, вы должны заполнить форму отказа от участия. Для получения более подробных сведений и инструкций просим вас ознакомиться в приведенной ниже информацией.

Отказ от участия / выход из программы 

При выходе из программы вы отзываете свою информацию из SMC Connected Care, и ваши поставщики медицинских услуг не будут иметь доступа к информации о состоянии вашего здоровья через систему SMC Connected Care. Доступ к информации о состоянии вашего здоровья через систему SMC Connected Care будет разрешен только при необходимости неотложной медицинской помощи.

Заполнить форму отказа от участия онлайн

Скачать бланк формы отказа от участия

Для обработки вашего запроса необходимо заполнить все поля формы отказа от участия. Обработка вашего запроса займет до трех рабочих дней с момента его получения.

Возобновление участия

Если вы ранее заполняли форму отказа от участия, вы можете возобновить участие, если вы изменили свое решение и желаете участвовать в программе. Для возобновления участия в программе необходимо заполнить форму возобновления участия. 

Напоминаем, поскольку регистрация в качестве участника программы SMC Connected Care происходит автоматически, вам не нужно заполнять форму возобновления участия, если вы никогда не заполняли форму отказа от участия.

 Заполнить форму возобновления участия онлайн

Скачать бланк формы возобновления участия

Заполнение бланков

Для заполнения бланков вы можете выбрать один из четырех вариантов.

Вариант 1: Заполнение формы онлайн

Вы можете заполнить форму отказа от участия иливозобновления участия онлайн.

Вариант 2: Отправка заполненного бланка по факсу

Вы можете отправить форму по факсу, выполнив следующие действия:

1. Нажмите на ссылку для скачивания бланка 

Ссылка на форму отказа от участия

Ссылка на форму возобновления участия

2. Распечатайте бланк

3. Заполните все необходимые поля

4. Отправьте бланк по факсу на номер:

(650) 573-3626
Attn: SMC Connected Care

Вариант 3: Отправка заполненного бланка почтовой службой США

Вы можете отправить форму по почте, выполнив следующие действия:

1. Нажмите на ссылку для скачивания бланка 

Ссылка на форму отказа от участия

Ссылка на форму возобновления участия

2. Распечатайте бланк

3. Заполните все необходимые поля

4. Отправьте форму по почте на следующий адрес:

Health IT – SMC Connected Care
HLT 362
225 37th Ave.
San Mateo, Ca 94403

Вариант 4: Передача бланка в клинику округа San Mateo

Вы можете передать заполненный бланк в клинику системы здравоохранения округа San Mateo, выполнив следующие действия:

1. Нажмите на ссылку для скачивания бланка 

Ссылка на форму отказа от участия

Ссылка на форму возобновления участия

2. Распечатайте бланк

3. Заполните все необходимые поля

4. Принесите заполненный бланк в любую клинику системы здравоохранения округа San Mateo

Дополнительная информация

Бланки форм отказа от участия и возобновления участия можно получить во всех клиниках системы здравоохранения округа San Mateo. 

Если у вас имеются еще вопросы, приглашаем посетить любую удобную вам клинику системы здравоохранения округа San Mateo.  

Commands