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Formularios de participación y opciones (Participation Forms and Options)
Formularios que deben llenarse y cómo devolver los formularios

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Obtenga más información acerca de las opciones de participación de SMC Connected Care, así como de los formularios que debe llenar si desea dejar de participar o participar nuevamente en SMC Connected Care.

A usted lo inscriben en SMC Connected Care de manera automática, por lo que no necesita hacer nada para ser un participante de SMC Connected Care. Cuando vaya a una cita con su proveedor de atención, su información se transmitirá de forma segura a SMC Connected Care y solo los proveedores de su tratamiento podrán verla.

Si no desea ser un participante de SMC Connected Care, deberá llenar un formulario de rechazo. Revise lo siguiente para obtener más información e instrucciones.

Rechazo/dejar de participar 

Cuando decide ya no participar, retira su información de SMC Connected Care y sus proveedores de servicios de salud no tendrán acceso a ella por medio de SMC Connected Care. Su información de salud solo estará disponible en SMC Connected Care en caso de una emergencia médica.

Llenar el formulario de rechazo en línea

Descargar el formulario de rechazo

Para poder procesar su petición, se deben llenar todos los campos del formulario de rechazo. Después de recibirla, tomará hasta tres días hábiles procesar su solicitud.

Participar nuevamente

Si anteriormente llenó un formulario de rechazo, tiene la opción de volver a participar si cambia de opinión. Para participar nuevamente, debe llenar el formulario de participación. 

Recuerde que, debido a que a usted lo inscriben en SMC Connected Care de manera automática, no necesita completar un formulario de participación si nunca ha llenado un formulario de rechazo. 

Llenar el formulario de participación en línea

Descargar el formulario de participación

Llenar los formularios

Existen cuatro opciones disponibles para llenar los formularios.

Opción 1: llenar el formulario en línea

Puede llenar un formulario de rechazo o de participación en línea.

Opción 2: enviar el formulario llenado por fax

Puede enviar un formulario por fax siguiendo los pasos que se indican a continuación:

1. Haga clic en el enlace para descargar el formulario. 

Enlace para el formulario de rechazo

Enlace para el formulario de participación

2. Imprima el formulario.

3. Llene todos los campos requeridos.

4. Envíe el formulario por fax al siguiente número:

(650) 573-3626
Attn: SMC Connected Care

Opción 3: enviar el formulario llenado por medio del Servicio Postal de EE. UU.

Puede enviar un formulario por correo siguiendo los pasos que se indican a continuación:

1. Haga clic en el enlace para descargar el formulario. 

Enlace para el formulario de rechazo

Enlace para el formulario de participación

2. Imprima el formulario.

3. Llene todos los campos requeridos.

4. Envíe el formulario por correo a la siguiente dirección:

Health IT – SMC Connected Care
HLT 362
225 37th Ave.
San Mateo, CA 94403

Opción 4: devolver el formulario llenado en una Clínica del Condado de San Mateo

Puede devolver un formulario llenado en una Clínica del Sistema de Salud del Condado de San Mateo siguiendo los pasos que se indican a continuación:

1. Haga clic en el enlace para descargar el formulario. 

Enlace para el formulario de rechazo

Enlace para el formulario de participación

2. Imprima el formulario.

3. Llene todos los campos requeridos.

4. Lleve el formulario llenado a cualquier Clínica del Sistema de Salud del Condado de San Mateo.

Información adicional

Los formularios de rechazo y participación pueden obtenerse en todas las Clínicas del Sistema de Salud del Condado de San Mateo. 

Si tiene más preguntas, visite su Clínica del Sistema de Salud del Condado de San Mateo preferida.  

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