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参与表格与选项 (Participation Forms and Options)
表格填写与表格递交

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了解更多有关您参与SMC Connected Care 的选择,以及如果希望退出或重新加入
SMC Connected Care时应填写的表格。

您已经自动登记于SMC Connected Care,因此您不需要采取任何行动来成为SMC Connected Care的参与者。 在您约诊护理提供者时,您的信息将被安全传输至
SMC Connected Care,并且仅对您的诊疗提供者可见。

如果您不希望成为SMC Connected Care的参与者,您必须填写一份决定退出的表格 。请查看以下信息获取更多资讯和说明。

决定退出/撤消 

当您决定退出,您会将您的信息从SMC Connected Care中撤销,并且您的医疗保健提供者将不能通过SMC Connected Care获取您的信息。只有在发生医疗紧急情况时,才能通过SMC Connected Care查看您的信息。

在线填写决定退出表格

下载决定退出表格

为了能够处理您的请求,决定退出表格中所有部分都需要填写。  收到表格后需要最多三个工作日来处理您的要求。

决定重新加入

如果您之前曾经填写过决定退出表格,当您改变想法希望参与时,您可选择重新加入。您需要完成决定加入表格来重新加入。 

请注意:因为您已经自动登记于SMC Connected Care, 如果您从未填写过决定退出表格,您不需要填写决定加入表格。 

在线填写决定加入表格

下载决定加入表格

填写表格

可以选择四种方式 填写表格。

选择1:在线填写表格

您可以在线填写 决定退出 或 重新加入 表格。

选择2:传真发送填好的表格

您可以通过完成下面步骤来传真发送表格。

1.点击以下链接下载表格 

决定退出表格的链接

决定加入表格的链接

2.打印该表格

3.填写所有必填区域

4.使用如下号码发送传真:

(650) 573-3626
Attn: SMC Connected Care

选择3:通过美国邮件邮寄填好的表格

您可以通过完成下面步骤来邮寄表格。

1.点击以下链接下载表格 

决定退出表格的链接

决定加入表格的链接

2.打印该表格

3.填写所有必填区域

4.将表格邮寄到如下地址:

Health IT – SMC Connected Care
HLT 362
225 37th Ave.
San Mateo, CA 94403

选择4:递交表格到 San Mateo郡诊所

您可以通过如下步骤来将填好的表格递交到任何一个San Mateo郡健康系统诊所 :

1.点击以下链接下载表格 

决定退出表格的链接

决定加入表格的链接

2.打印该表格

3.填写所有必填区域

4.将填好的表格送到任何一个San Mateo郡健康系统诊所

其他信息

在所有San Mateo郡健康系统诊所都可以找到决定退出和决定加入表格。 

如果您还有其他问题,请访问您喜欢的San Mateo郡健康系统诊所。  

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